提示语：在评定以前，受测者把整个量表的填写方法和每条问题的含义都弄明白，然后做出独立的，不受任何人影响的自我评定。

填写时，受测者仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据最近一周的实际感觉，把适当的数字填在挂号内。

每项问题有1-4四级评分选择：（填写数字在括号内）

1.很小有该症状；

2.有时有该症状；

3.大部分时间有该症状；

4.绝大部分时间有该症状。

（  ）1．我感到比往常更加过敏和焦虑

（  ）2．我无缘无故感到担心

（  ）3．我容易心烦意乱或感到恐慌

（  ）4．我感到身体好像被分成几块，支离破碎

（  ）5．我感到事事顺利，不会有倒霉事情发生✭

（  ）6．我的四肢抖动和震颤

（  ）7．我因头痛、颈痛和背痛而烦恼

（  ）8．我感到无力且容易疲劳

（  ）9．我感到很平衡，能安静坐下来✭

（  ）10．我感到我的心跳较快

（  ）11．我因阵阵的眩晕而不舒服

（  ）12．我有阵阵要昏倒的感觉

（  ）13．我呼吸时进气和出气都不费力✭

（  ）14．我的手指和脚趾感到麻木和刺痛

（  ）15．我因胃痛和消化不良而苦恼

（  ）16．我必须时常排尿

（  ）17．我的手总是温暖而干燥✭

（  ）18．我觉得脸发烧发红

（  ）19．我容易入睡，晚上休息很好✭

（  ）20．我做噩梦

结论与诊断：

测验者签名：

测验日期：   年    月    日 

评分标准：

正向计分题1、2、3、4按1、2、3、4分计；

反向计分题（标注✭号的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。

总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-59分者为轻度焦虑；60-69分者为中度焦虑；69分以上者为重度焦虑。

文/祝和芬

排版/谢伟

一审/时钰雪

二审/张仲

三审/彭钟山

监制/贵阳学院心理咨询中心